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Formulaire de signalement des grands utilisateurs
Identification de l'appel
Région
*
Région
Lanaudière (9)
Montérégie (6)
Date de l'évènement
*
Carte d'appel
*
# séquentiel seulement ( 001 à 999 )
Information sur l'usager
Initial de l'usager
Ne pas inscrire le nom de l'usager dans ce formulaire, seulement dans l'AS-810
Sexe
*
Masculin
Féminin
Age approximatif
*
Nature de l'appel
Code Clawson à la carte d'appel
*
Inscrivez ici le code Clawson qui vous a été affecté
Situation réelle
*
Inscrivez ici la problématique ou la plainte réelle de l'usager
Déroulement de l'intervention
Intervention effectué
*
Cochez tous se qui s'applique
Aucun contact patient
Appréciation clinique / Signes vitaux
Administration de médicament
RMS
12D
Finalité
*
Quel est le résultat de votre intervention?
Transport au CH
Refus de transport
Co-évaluation, puis transport en ambulance
Co-évaluation, puis transport alternatif à l'hôpital
Co-évaluation avec réorientation
Pris en charge par les 10-35 (Émipiq)
Pris en charge par intervenant du CISSS ou CIUSSS
Pris en charge par organisme communautaire
Soumettre
